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        ——中國境外護理服務公共平臺
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        護理不良事件,不該只從護士身上找原因

        來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2021-12-28

        摘要:你遇到過嗎?


        管理有五要素呢,怎么就只強調“人”的因素?別再這樣分析護理不良事件了!只盯著護士不放有意思嗎?你們身邊出了這樣的護理差錯事件,是否也是這樣進行的分析。


        這樣的案例隨手掂來,比比皆是。

        案例1

        某日上午來一急診病人,醫生匆忙開好醫囑后即上手術室做手術(因手術室催得緊),至中午該病人輸液完畢,一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發現無液體即準備拔針,正好被一高年資護士瞧見,該護士清楚地知道該病人為禁食病人,不可能輸液完畢,當即制止拔針行為,并馬上翻閱病歷,發現是醫生開的液體量過少,即時通知醫生,補開了醫囑。避免了該病人可能因補液量不足導致脫水現象的發生。


        我們來看它的原因分析


        1、臨床經驗缺乏。


        2、對病人的病情不了解,只顧機械性執行醫囑。

        再看護理管理對策:

        1、給予嚴厲的批評并寫檢討,在全科護士會議上進行討論,強調護士對醫囑把關的重要性。


        2、護士應掌握禁食病人的補液原則。


        3、切記憑主觀印象行事。


        4、表揚高年資護士具有高度責任心,批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。


        5、加強低年資護士??浦R的培訓。


        再來一個臨床案例!

        案例2

        某日中午,一低年資護士接診一手術患者后,發現該患者液體快滴完了,于是立即給該患者更換上一瓶液體,與她共班的一高年資護士馬上就意識到:“這位新護士可能不知道手術室接的液體通常不用排氣管?!庇谑勤s緊跟過去,果然不出所料,新護士接完液體剛離開,病人輸液管內就進了一小段空氣,于是趕緊關掉補液,拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣,重新調好滴速,由此避免了一宗輸液并發癥的發生。

        原因分析有沒有絲毫的改變呢?

        1、臨床經驗缺乏。


        2、粗心大意,對病人所用的輸液管道認識不足。


        3、高年資護士責任心強,值得表揚。

        整改措施,除了護士,還有別的新鮮點的對策不?


        1、在全科護士會議上強調安全注射原則,并要求大家嚴格遵守。


        2、加強低年資護士??浦R的培訓。


        3、低年資護士應向高年資護士學習,請教。

        還有更多,全是從護士身上找原因的:

        護理差錯15例案例分析,真的需要看!


        諸如此類的護理差錯分析整改案例,在護理人員身邊比比皆是,唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析,醫院管理層面、護理管理層才會認為你認識到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。


        不然,就會有人這樣說:為什么同樣的上班,為什么別的護士身上沒出事,不良事件就發生在你的身上?!


        這是有些人掛在嘴邊的話??芍^是張口即來,絲毫不費丁點力氣。


        可是,這些護理差錯事件的發生,真的只是護士單方面的因素嗎?


        管理上培訓到位了嗎?配套支持系統跟上了嗎?護士的關懷想到了嗎?使用的護理耗材是不是已被淘汰該換代了?有沒有生產廠家源頭上需要改進的地方?……


        不要出事了,只會把眼光定在護士單方面!這樣做,對護士顯然有失公允,看待、分析問題是片面的。


        為什么每次進行護理不良事件分析,護士長第一條,總是愛寫“當班護士責任心不強”?護士長寫這一句很容易,想沒想到臨床護士對這句話已經反感再反感,可謂是“厭惡無比”?


        為什么筆者對此深有感觸?因為筆者寫過此類的護理不良事件分析文章,也留下過“當班護士責任心不強”的字句,后臺有護理同仁留言,直接了當地對此進行了抨擊,至此,我才知道,這句護士們耳熟能詳的話,對臨床護士傷害有多深,反響有多激烈。至此,再遇有此類的護理不良事件,筆者都會慎用這句話。


        因為,我看到這句話,也煩。


        不是我們不用心,不是我們責任心不強,我們已經很用心了,我們的責任心也很強,可是很遺憾,這樣的護理差錯,它還是這樣眼睜睜的發生了。

        發生護理不良事件,護士們心里好受嗎?

        發生用錯藥事件,絕非護士一人之責。


        美國護士瑪麗用錯藥,與中國護士用錯藥,同樣的藍天白云下,國內外差距咋就這么大呢?


        對于護士用藥錯誤的預防,微信公眾號“患者安全”里最近登載有肖明朝老師翻譯國外針對護士用錯藥的譯文,里面有些內容,值得國內護理界內外深思。下面,取其精華,把其中值得護理同仁們重視的要點摘要出來,與諸君共賞析之。


        1、盡管運用了新技術和簡化了流程,給藥錯誤仍然普遍存在


        在對用藥錯誤的直接觀察回顧研究中,研究人員估計、給藥期間發生用藥差錯的中位概率為8-25%。靜脈給藥的概率較高。很大一部分給藥錯誤發生在住院兒童身上。最常見的給藥錯誤是劑量錯誤、劑量缺失和吃錯藥。


        2.護士用錯藥預防策略,包括低技術策略方案與高技術策略方案


        護士用錯藥預防策略,有低技術策略和高技術策略之分。無論高低策略,目的都旨在確保給藥安全。

        低技術策略方案

        標準化溝通:衛生系統信息交流標準化用于確保準確用藥?!案吡磷址庇迷诟鞣N電子病歷系統(EHRs)、產品標簽和藥物信息簡介中,讓讀者能警惕那些“看起來、聽起來相似”的藥物名稱。


        患者教育: 藥物管理的核心是患者教育,尤其是對于高危藥品。應對患者進行常規教育,讓其理解治療適應癥、預期效果以及不良反應的體征和癥狀。


        優化護理流程、減少潛在錯誤:最大限度減少給藥中斷的發生,并通過標準化工作流程進行安全核查,是促進安全給藥的關鍵策略。創造給藥無分心環境。類似于國內有的醫院和科室,為防范護理中斷實踐,護士配藥穿特制馬甲。此外,可通過護理工作流程提升藥物安全,例如雙重獨立校對流程策略。通過兩名不同的護士在給藥之前進行完全獨立的評估,在關鍵高危藥物使用前截獲錯誤。


        重點關注高危藥物作用: 這類需“高警訊”的藥物包括抗凝劑、胰島素、阿片類藥物和化療藥物。減少潛在給藥錯誤風險的策略包括規范處方、簡化說明、強化文獻記錄以及標準化給藥,如床旁雙重護士驗證、衛生系統為這些藥物制定嚴格的使用指南。通過標準標簽的制定、精準的儲存需求以及各種臨床決策支持策略,確保恰當的藥物選擇和給藥技術。

        高技術策略方案 

        需要醫院花費較大的成本,來助力護理臨床工作不出用錯藥事件。


        醫療系統中通常實施的高技術策略方案包括: 確保藥物正確的藥物條形掃描碼,確?;颊哒_和藥物正確的腕帶,以及用于靜脈注射的智能輸液泵以確保正確的給藥速率,可以糾正滴定藥物速度的過快和不足。

        感悟:

        看到沒?預防用藥錯誤,單單只是護士單方的因素嗎?絕對沒有這么簡單!看到以上這些低技術策略、高技術策略,是不是對護士用錯藥的預防更加深刻,對護理工作的醫院失誤也更加的理解和同情了呢?


        還有,全面質量管理中提到的“人、機、料、環、法”呢?人員、機器、原料、方法、環境現場管理中,有五個方面是需要現場的各級主管注意的,也是管理中的五要素。五要素呢,現在,你只講“人”的要素,這不是以偏概全是什么,對當事護士公平、合理嗎?


        管理者,尤其是護理管理者,需要深思。


        確?;颊哂盟幇踩?,絕不是護士單方之責,捫心自責一下!


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